申请人姓名

所在系/部门

联系电话

使用实验室

申请使用期限

    年  月  日  ——     年  月  日

建议使用期限

（由实验室中心填写）

    年  月  日  ——     年  月  日

 用 途

进账至学校的科研项目名称、论文题目、其他用途等

使用设备

（工具）

□ 否  

□ 是，设备/工具：

借用设备

（工具）

□ 否 

□ 是，设备/工具：

使用承诺

1、在使用实验室过程中严格遵守实验室中心相关管理规章制度；

2、服从实验室中心工作人员的安排，不影响实验教学的正常进行；

3、遵守实验室各仪器之操作规则，对设备善加维护；如果实验中因不当操作，导致器材设备损坏，须负维修及赔偿责任，并立即告知实验室中心工作人员；

4、实验中所需的易耗品，须经实验室中心工作人员同意后方可使用；

5、教师和实验室中心工作人员应严格要求学生按实验须知和规程操作，精心指导，确保做到安全实验，防止事故发生；

6、在使用实验室上课期间，实验指导教师不得离开实验室。

申请人签字：                          年    月   日

实验室中心

意见

    负责人签字：              年    月   日

学院意见

负责人签字（盖章）：              年    月   日